Дата составления
(в формате 01.01.1999):

Информация о получателе платежа:
Наименование получателя платежа:
ИНН налогового органа
КПП налогового органа
Сокращенное наименование налогового органа:
Код ОКТMО или ОКАТО:
Расчетный счет получателя платежа:
В банке (наименование банка):
БИК:
Корреспондентский счет:
Наименование платежа:
Код бюджетной классификации:

Информация о плательщике:
ИНН плательщика:
Номер лицевого счета (код) плательщика:
Плательщик (Ф.И.О.):
Адрес плательщика:

Информация о платеже:
Платеж по сроку:
Сумма налога (сбора) руб. (цифрами):
Пеня (штраф) руб.: