Дата составления
(в формате 01.01.1999):

Информация о получателе платежа:
Наименование получателя платежа:
ИНН получателя платежа
Расчетный счет получателя платежа:
В банке (наименование банка):
БИК:
Корреспондентский счет:
Наименование платежа:

Информация о плательщике:
Номер лицевого счета (код) плательщика:
Плательщик (Ф.И.О.):
Адрес плательщика:

Сумма платежа (цифрами):
% оплаты за услуги банка: